Korduv iseeneslik raseduse katkemine

Korduvaks ehk rekurrentseks ehk habituaalseks raseduse katkemiseks peetakse kolme või enamat järjestikust iseeneslikku raseduse katkemist enne 22. rasedusnädalat või kui loode kaalub raseduse katkemise ajal vähem kui 500g.

Raseduse katkemine on stressi põhjustav sündmus, mis tekitab nii füüsilisi vaevusi kui ka psüühilisi pingeid tulevase ema elus. Korduv raseduse katkemine tugevdab veelgi negatiivseid emotsioone ning sunnib tekkinud küsimustele: miks? kuidas? mis edasi? vastuseid otsima.

Raseduse katkemise sagedus

Arvatakse, et umbes 50% rasedustest katkeb. Enamik neist katkeb nii varases järgus, et naine ei teagi, et tegemist oli rasedusega: menstruatsioon saabus õigel ajal või paari päevase hilinemisega. Rasedus saab selles suuruses tuvastada vaid väga tundlike biokeemiliste testidega.

Diagnoositud rasedustest katkeb ligikaudu 15-20%, see tähendab iga 6. rasedus. Raseduse katkemine toimub enamikel juhtudel raseduse esimesel kolmel kuul (80%). Mida suurem on rasedus, seda vähem tõenäolisem on selle katkemine. Kui varasemalt on esinenud 1 iseeneslik raseduse katkemine, on risk, et ka teine rasedus katkeb 15-20% juhtudel; kui on eelnenud 2 iseeneslikku raseduse katkemist, on risk kaotada ka kolmandat rasedust 35% (1 3st); ning 3 eelneva raseduse katkemise korral on risk, et ka järgnev rasedus katkeb juba 50%.

Raseduse katkemise põhjused

Raseduse katkemise sagedaseimaks põhjuseks on lootepoolne patoloogia: kromosoomi anomaalia, eluks sobimatu väärarend vms. Kõik kromosoomianomaaliad ei pruugi alati põhjustada raseduse katkemist, näiteks sugukromosoomide häiretega looted võivad sündida eluvõimelistena (Turneri sündroom). Enim tuntud on Downi sündroom, mille korral esineb 21. kromosoomi normaalse 2 kromosoomi asemel 3 kromosoomi.

Ema vanuse tõusuga kaasneb suurem risk kromosoomianomaaliate tekkeks ja seega ka iseeneslike raseduse katkemisteks.

Korduva raseduse katkemise põhjustest moodustavad loote poolsed häired väiksema osa, enamatel juhtudel on häiritud loote kasvukeskkond – tegemist on emakaanomaalia, hormonaalsete häirete, immunoloogiliste häirete, põletike, ema kaasnevate haiguste, jt teguritega.

Mitmed põhjused on tõenäoliselt seotud isapoolse patoloogiaga. Kui spermas ei ole küllaldasel hulgal normaalse kuju ja liikuvusega sugurakke, ei pruugi munarakk üldse viljastuda või peatub viljastunud munaraku areng juba väga varases etapis. Lisaks sugurakkudele sisaldab sperma ka mehe vere valgeliblesid, mis võivad mõningatel juhtudel põhjustada naise organismis ülemäärase immuunreaktsiooni, mille tulemusena loode kui võõras kude heidetakse organismist välja. Vähem uuritud, kuid kindlasti olulist osa omavad isapoolsed geenid, mis osalevad loote arenguks sobiva miljöö loomises. Juba varastes arenguetappides toodab loode ja teda ümbritsevad koed mitmesuguseid keemilisi aineid, mis aitavad rasedust säilitada ning võimaldavad luua lootele maksimaalsed head kasvutingimused.

Anatoomilised põhjused

Raseduse ajal toimuvad emakas suured muutused. Kui tavapäraselt on emakamaht 5-10ml, siis raseduse ajal see suureneb mitmekümnekordselt. Emaka verevarustus intensiivistub ning emakalihaskiud venivad pikemaks ning neis aktiveeruvad retseptorid raseduse kulgu reguleerivatele hormoonidele. Emaka limaskesta muutused võimaldavad lootemunal pesastuda ning paraja sügavuseni emakaseina tungida. Kui emakas ei suuda rasedusega kohaneda, on tulemuseks raseduse katkemine.

Mõned võimalikud anatoomilised tegurid:

  • emaka väärarendid: vahesein emakas, ühesarveline emakas, kahesarveline emakas jt.
  • uudismoodustised emakas: müoomisõlm(ed), limaskesta polüüp, liited emakaõõnes.

Eraldi põhjuseks võib olla emakakaela puudulikkus, mille korral emakakael ei suuda vastu pidada loote poolt avaldatud survele ning vajub lahti. Rasedus katkeb sellistel juhtudel tavaliselt 4-6. raseduskuul ning vähese valuga. Emakakaela puudulikkus on tõenäolisem neil patsientidel, kellel on eelnenud mitmeid raseduse katkestamisi.

Hormonaalsed häired

Viljatuse põhjustena on hormonaalse tasakaalu nihked ja neist tulenevad menstruatsioonitsükli häired olulise tähtsusega. Enamikel juhtudel ei toimu munaraku küpsemist ja viljastumist, raseduse katkemist esineb oluliselt harvem. Menstruatsioonitsükli teises faasis toodab munasarjas paiknev kollaskeha hormooni – progesterooni, millele toimel muutub emaka limaskest kohevamaks ja näärmeterohkemaks. Muutused limaskestas on eelduseks loote pesastumiseks limaskesta. Mõningatel juhtudel ei ole kollaskeha võimeline tootma progesterooni küllaldasel määral, mis viib limaskesta puudulikkusele – embrüo ei ole suuteline pesastuma emakasse. Kliiniliselt diagnoositud raseduse katkemise korral on embrüo pesastumine toimunud, kuid mingil põhjusel ei kasva ta enam edasi. On arvatud, et põhjuseks võiks olla rasedusaegse kollaskeha vaegtalitus, mille puhul progesterooni ei toodeta piisaval määral. Neil juhtudel on raseduse katkemise ohu korral kasutatud kollaskeha hormooni analoogi, mis peaks asendama hormoonivaegust. Mitmetel juhtudel pole ravim andnud siiski soovitud efekti ning rasedus on ikkagi katkenud. On ka hüpoteese, mille kohaselt on defekt limaskestas endas – limaskest ei ole suuteline rasedust vastu võtma vaatamata progesterooni küllaldasele tasemele. Üks vähestest hormonaalsetest häiretest, mille korral on tõestatud oluliselt sagedasem raseduse katkemine on polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS). Kuigi ka PCOS korral on esiplaanil rasestumise probleemid, kuna munarakk ei küpse vajalikul määrani, kipuvad tekkinud rasedused katkema.

Vanemate kromosomaalsed häired

Korduva raseduse katkemise korral on tõenäosus, et põhjuseks on loote juhuslik kromosoomihaigus, iga järgneva raseduse katkemisega üha väiksem. On mitmeid kromosoomianomaaliaid, mille esinemise korral vanematel on raseduse katkemise risk oluliselt suurem. Selliseid anomaaliaid esineb ca 5%-l korduvate raseduse katkemisega paaridest.

Mõned näited:

  • translokatsioonid: 2 kromosoomi on omavahel mõned osad ära vahetanud, kusjuures vahetatud osad ei pruugi olla võrdse pikkusega ning sisaldada võrdväärset geneetilist infot. Tulemuseks on “uue”, defektse kromosoomi teke, millest on osa olulist infot hoopis kaduma läinud.
  • inversioonid: osa kromosoomist on end ümber keeranud ja paikneb nüüd kromosoomis “valepidi”. Valepidine kromosoomi lõik võib haarata nii kromosoomi keskkohta kui ka ainult kromosoomi üht õlga. Võivad esineda veel üksiku geeni defektid, kuid neil juhtudel on geeni defekt ilmnenud ka muul moel ja patsiendid on sattunud arstide vaatevälja teiste probleemidega.

Sagedaseimad spontaanaborti põhjustavaid üksiku geeni defektid on seotud degeneratiivseid närvi-lihaskoehaigusi determineeriva geeni defektiga, skeleti düsplaasiat determineeriva geeni defektiga jt.

Mitmed ema päriliku fooniga haigused on seotud iseeneslike raseduse katkemisega, sagedaseimad on süsteemsed sidekoe haigused: süsteemne luupus, Marfani sündroom, Ehlers-Danlosi sündroom, homotsüstinuuria jt.

Immunoloogilised põhjused

Inimese organism ei talu võõraste kudede ja organite tungimist oma sisemusse. Meditsiinis kasutatav organite siirdamine on alati seotud äratõukereaktsiooni maha surumisega. Rasedus on aga ainulaadne seisund. Tervelt 9 kuud talub ema organism enda sees täiesti “võõrast” materjali ja siis ühel momendil tõukab selle organismist ära. Ühelt poolt peab ema immuunsüsteem raseduse ajal “magama” – mitte käivitama äratõukereaktsiooni, kuid samas peab säilitama kaitse teiste sissetungijate – haigustekitajate vastu. Häired ema ja loote vahelises immunoloogilises barjääris võivad viia raseduse katkemiseni.

Eristatakse 2 tüüpi reaktsioone:

  1. autoimmuunsed – ema organismis tekivad antikehad oma enese rakkude ja kudede vastu. Raseduse ajal paljunevad ja kasvavad rakud kiiresti. Tekkinud antikehad ründavad rakkude ehituskomponente rakuseinas ja/või rakutuumas eelkõige ema-loote kudede kokkupuutekohas, trofoblasti ning platsenta veresoontes. Edasi järgneb “haavatud” rakkude kahjustumine ning loote verevarustuse halvenemine, mis viib raseduse katkemisele. Mis selliste antikehade teket põhjustab ja milliste ehituskomponentide vastased antikehad on ohtlikumad, ei ole teada. Kaugelt mitte kõikide autoantikehade leidumine ema veres ei vii raseduse katkemisele. Tuntuim raseduse iseeneslike katkemistega seotud autoimmuunne haigus on antifosfolipiidsündroom, mille korral tekivad antikehad rakumembraani ehituskomponentide – fosfolipiidide vastu. Antifosfolipiidide vastaseid antikehi esineb oluliselt sagedamini (2-5% inimestel) kui kliiniliselt väljendunud antifosfolipiidsündroomi.
  2. alloimmuunsed – ema organism tunneb loote ära kui “võõra” ja ründab seda. Loode püüab ema immuunsüsteemi eest varjuda ja “peidab” ära ema organismile mitteomase materjali. Ema immuunsüsteem käitub lootega kui vaikse kõrvalseisjaga ja ei ründa teda. Seletusi sellisele fenomenile on antud mitmeid, kuid ükski ei ole lõplikku tõestust leidnud.

Verehüübimissüsteemi häired

Et tagada loote piisav varustatus toitainete ja hapnikuga, on vajalik kiire ainevahetus ema ja loote vahel. Raseduse ajal tungib trofoblasti emaka limaskesta ning moodustab seal rohkelt seoseid emaka veresoonte -spiraalarteritega. Veresooned on vooderdatud õhukese rakukihiga- endoteeliga ning ümbritsetud trofoblastikoest, mille kaudu liiguvad imendunud toitained kiiresti looteni. Kui ema veresooned mingil põhjusel ummistuvad, ei saa loode piisavalt toitaineid, loote areng seiskub ning rasedus katkeb. Veresoonte umbumist võivad põhjustada ema hüübimissüsteemi häired – tekivad väiksed trombid (hüübed), mis ummistavad veresooni. Selliseid verehüübimishäireid esineb harva ja need on enamikel juhtudel pärilikud, näiteks V verehüübimisfaktori (Leiden faktor) defitsiit, antitrombiin III defitsiit, proteiin C ja S defitsiit jt.

Korduvate raseduse katkemiste põhjuste välja selgitamine on keerukas ja tõenäoliselt ei leidugi ühte ja ainust põhjust. Mitmed erinevad tegurid toimivad koos, mõjutavad teineteist ja viivad lõpuks lõppsündmuseni – raseduse katkemiseni. Kui korduva raseduse katkemisega patsiendil on välja lülitatud kõik võimalikud põhjused, mis võiksid soodustada raseduse katkemist, jääb 50%-l juhtudel põhjus siiski ebaselgeks.